Nierensteine: Welche Behandlungsmethode ist die richtige für mich?

Die Diagnose Nierensteine lässt die Frage aufkommen, welche Behandlungsart für mich die richtige ist. Heute gibt es verschiedene invasive und nicht-invasive Verfahren, die für verschiedene Typen von Steinen und deren Lage in Niere oder Harnleiter zur Auswahl stehen.

Generell sollten Sie im Gespräch mit Ihrem Arzt gemeinsam die richtige Behandlungsart auswählen. Die Verfahren unterscheiden sich nicht nur hinsichtlich ihrer Invasivität, sondern auch darin, ob eine Narkose notwendig ist, Sie innerhalb kurzer Zeit steinfrei sein können und welche operativen Risiken mit dem jeweiligen Verfahren verbunden sind.

Ohne der eingehenden Beratung Ihres Arztes vorgreifen zu wollen, möchten wir Ihnen einige Informationen geben, an Hand derer Sie dieses Thema gezielt mit Ihrem Arzt besprechen können.

Welche Möglichkeiten stehen mir offen?

Abgesehen von Spezialfällen und angepasst an die individuellen Bedingungen stehen im Wesentlichen vier Verfahren zur Verfügung:

• Die extrakorporale Stosswellenlithotripsie (SWL): die ohne Verletzung der Haut mittels von aussen eingeleiteter Stosswellen die Steine zertrümmert,
• die perkutane Steintherapie (PCNL): bei der ein röhrenartiger Zugang durch die Haut in die Niere geöffnet wird, um die Steine direkt mit Zangen und anderen Instrumenten zu fassen bzw. zu zertrümmern und herauszuspülen,
• die endourologische Steintherapie mit Endoskopen, die in die Harnwege eingeführt werden und
• offene Operationen, welche nur in besonderen Ausnahmefällen zur Steinsanierung notwendig sind.

Die extrakorporale Stosswellenlithotripsie (SWL)

- Durchbruch in der Steintherapie -
Das am wenigsten belastende Verfahren ist die extrakorporale Stosswellenlithotripsie (SWL). Dieses Verfahren wurde 1980 erstmalig am Menschen angewendet und ist seitdem schnell für einen grossen Teil der unterschiedlichsten Steine zur Methode der Wahl geworden.

- Nicht invasiv – ohne die Haut zu verletzen -
In einem Wasserkissen werden ausserhalb des Körpers akustische Stosswellen erzeugt und ohne Verletzung der Haut in den Körper eingeleitet. Sie werden in der Fokuszone konzentriert und mit hoher Energie auf den zu zertrümmernden Stein gerichtet. Nach einigen Tausend Impulsen zerbricht der Stein in sandkornartige Bruchstücke, die auf natürlichem Wege aus der Niere und dem Harnleiter ausgeschwemmt werden. Es ist nur ein kurzer oder kein Krankenhausaufenthalt erforderlich, wenn die Steinfragmente ohne Probleme ausgeschieden werden.

- Das elegante Verfahren -
Das Verfahren darf als besonders elegant angesehen werden, da es in aller Regel ohne Allgemeinnarkose, lediglich unter Verabreichung eines Schmerzmittels, angewendet werden kann und auch sonst kaum Nebenwirkungen zeigt. Gelegentlich können jedoch nicht rechtzeitig abgesetzte Medikamente, die eine Wirkung auf die Blutgerinnung haben, in weniger als 1% der Fälle zu Hämatomen führen1. Diese sind meist ohne Schwierigkeiten zu kontrollieren.

- Die Steine werden auf natürlichem Wege ausgeschieden -
Der Abgang der Steinkrümel kann in seltenen Fällen mit schmerzhaften Koliken verbunden sein, die aber ebenfalls medikamentös oder durch eine einfache Harnleiterschienung behandelt werden können. Das Verfahren ist wiederholbar, falls die Steinzertrümmerung unzureichend war. Die Technik der SWL ist einfach und sicher durchzuführen.

- Warum noch invasiv behandeln? -
Eigentlich spricht alles dafür, dass dieses Verfahren nahezu für alle Steine angewendet werden kann. Es gibt allerdings wenige Steine, die nur schwer mit Stosswellen zu zertrümmern sind. Hier kann es vorkommen, dass eine zweite oder gar dritte Behandlung notwendig wird. Aus den genannten Gründen ist dies aber meist unproblematisch. Es gibt auch Fälle, in denen die Steine so gross sind, so dass sie eine mehrfache Behandlung erfordern. Jedoch besteht hierbei die Gefahr, dass das zertrümmerte Steinmaterial den Harnleiter vorübergehend verstopft, so dass Massnahmen zur Harnableitung getroffen werden müssen. Dies ist immer noch ein vergleichsweise kleiner Eingriff, der ambulant durchgeführt werden kann.

Für die SWL stehen heute so genannte Lithotripsiegeräte zur Verfügung, die dem neuesten Stand der Technik entsprechen und besonders schonend und effizient eingesetzt werden.

Die perkutane Steintherapie (PCNL)

- Auf kurzem Weg zur Niere -
In den zuletzt genannten Fällen mit besonders grosser Steinmasse kann es sinnvoll sein, zunächst durch einen Einstich durch den Rücken einen direkten Zugang zur Niere zu suchen. Auch wenn dieser Vorgang nicht einer offenen Operation entspricht und als »minimalinvasiv« bezeichnet wird, ist dieser Vorgang aufwändiger, da nicht nur eine Narkose erforderlich ist, sondern auch mit verschiedene Werkzeugen zur Zertrümmerung in der Niere gearbeitet werden muss.

- Der Tunnel zum Stein -
Die Haut wird an der Einstichstelle mit einem kleinen Schnitt geöffnet. Unter Ultraschall- oder Röntgenkontrolle wird ein dünner Stichkanal zur Niere gelegt. Anschliessend wird der Zugang nach und nach aufgeweitet bis Werkzeuge mit wenigen Millimetern Durchmesser in die Niere eingeführt werden können. Als Nebenwirkungen werden z.B. 5-12% transfusionsbedingte Blutungen genannt1. Wenn dieses Verfahren fachgerecht durchgeführt wird, kann der Patient auch von grösseren Steinen im Nierenkelch in einem Operationsvorgang befreit werden. Nicht immer gelingt es aber, alle kleineren Steinfragmente aus allen Nierenkelchen restlos zu entfernen, so dass gelegentlich in einer zweiten Sitzung eine SWL (siehe oben) erforderlich ist.

Die endourologische Steintherapie

- Auf natürlichem Weg zur Niere -
Weniger invasiv als die perkutane Steintherapie aber dennoch aufwändiger als die SWL ist die endourologische Steintherapie. Sofern kleinere Steine aus der Niere bereits in den Harnleiter abgerutscht sind, kann man mit Hilfe dünner und neuerdings flexibler Instrumente durch die Harnröhre und die Blase, also auf natürlichem Weg ohne Einschnitte in die Haut, in den Harnleiter vordringen. Dort können die Steine mit entsprechenden Instrumenten wie z.B. kleinen Zangen gefasst und herausgezogen werden.

- Der Stein wird zerkleinert -
Sind die Steine durch die engen Arbeitskanäle nicht zu entfernen, kann z. B. mit Laserlicht, das über eine Glasfaser eingeleitet wird, der Stein im Harnleiter zertrümmert und anschliessend abgesaugt werden. Als Nebenwirkungen werden 8-17% Harnleiterperforationen beschrieben¹. Gelegentlich gelingt es sogar, Steine in gut zugänglichen Nierenkelchen mit dieser Methode zu zertrümmern und die Steinkrümel zu entfernen

- Die schnelle Steinfreiheit -
Der Vorgang der endourologischen Steinsanierung wird in aller Regel in Allgemeinnarkose durchgeführt. Der Vorteil besteht auch darin, dass meist eine einzige Behandlung ausreicht und der Patient danach steinfrei ist. Es darf jedoch nicht verschwiegen werden, dass sowohl die perkutane Steintherapie (s. o.) wie auch die Behandlung der Steine mittels flexibler Endoskope mit einigen Risiken und gelegentlichen Nebenwirkungen wie z. B. Blutungen oder Harnleiterverengungen verbunden sein kann, die jedoch leicht zu kontrollieren sind.

Welche Methode soll ich bevorzugen?

- Die Qual der Wahl -
Trotz des grösseren Aufwandes und des erhöhten Risikos ist die perkutane Steintherapie (PCNL) besonders aber die endourologische Therapie durch Einführung flexibler Endoskope in das harnableitende System in der Gunst des Operateurs aus verschieden Gründen gestiegen. Häufig wird die sofortige Steinfreiheit innerhalb einer einzigen Sitzung genannt. Demgegenüber wird der extrakorporalen Stosswellentherapie die Notwendigkeit häufiger Zweitbehandlungen nachgesagt. Dies kann vorkommen, doch sind Zweitbehandlungen für den Patienten aus den oben genannten Gründen meist weniger belastend als die beschriebenen invasiven Alternativverfahren.

- Wie erfolgreich ist die Behandlung? -
Gerade bei Harnleitersteinen steht die SWL in Konkurrenz zur endourologischen Steintherapie. Hier ist es wichtig zu wissen, dass bis zu 97% der Patienten mit der SWL steinfrei werden können und dies bereits bei 73% der Fälle mit nur einer einzigen Behandlung².

In einem Gespräch mit dem Arzt Ihres Vertrauens werden Sie die für Sie richtige Methode der Steinsanierung auswählen. In Einzelfällen mag es entscheidend sein, dass Sie möglichst schnell von Ihren Steinen befreit werden, unabhängig davon, wie aufwändig oder komfortabel das Verfahren ist. In allen anderen Fällen sollte der Grundsatz gelten:

Warum invasiv, wenn es nicht-invasiv möglich ist?

Dieser Grundsatz spricht eindeutig für die SWL.

Immerhin werden weltweit die weitaus meisten Steine mittels SWL behandelt, während Endourologie und PCNL zusammen deutlich weniger häufig angewendet werden. Dies spricht nicht gegen diese Verfahren, da sie gerade in den Fällen erfolgreich eingesetzt werden können, wo die SWL an ihre Grenzen stösst.

Was tut STORZ MEDICAL um die extrakorporale Stosswellenlithotripsie noch erfolgreicher zu machen?

- Noch komfortabler, noch effektiver -
Aus den oben dargestellten Gründen besitzt die Stosswellentherapie den Charme der geringsten Invasivität und der wenigsten Behandlungsrisiken. Der einzig gewichtige Grund, in geeigneten Fällen nicht zunächst mit der SWL zu beginnen, liegt in der Ungewissheit, ob der Patient unmittelbar oder kurz nach der Behandlung steinfrei in sein normales Umfeld entlassen werden kann. Der natürliche Abgang der Steine kann sich einige Wochen hinziehen. In der Mehrzahl der Fälle können die Steine aber gut zertrümmert werden und problemlos abgehen.

Das Ziel muss also sein, eine optimale Steinzertrümmerung zu erreichen und den Steinabgang durch entsprechend Massnahmen, wie reichliche Flüssigkeitszufuhr, sportliche Betätigung etc. zu fördern.

Hier sind wir als Hersteller der Geräte, der behandelnde Arzt und der Patient gleichermassen gefordert.

Was ist das Besondere am STORZ MEDICAL-Lithotripter?

- Schonend und effektiv – kein Widerspruch -
STORZ MEDICAL hat mit der patentierten Entwicklung einer bis heute unübertroffenen Stosswellenquelle einen deutlichen Schritt in Richtung gesteigerter Effizienz bei gleichzeitiger Schonung des Patienten gemacht. Die STORZ MEDICAL-Quelle hat eine besonders grosse Ankoppelfläche. Die Stosswellenenergie wird mit geringem Druck über die grosse Fläche verteilt, wodurch im Bereich der empfindlichen Haut kaum Schmerzen entstehen. Erst am Behandlungsort, der so genannten Fokuszone, wird die Energie gerade so stark gebündelt, dass die Nierensteine zertrümmert werden können. Damit sind gute Zertrümmerungsleistungen bei schonender Behandlung gewährleistet. Darüber hinaus wird die genaue Position des Steines mit Röntgendurchleuchtung oder Ultraschall verfolgt, um möglichst alle Stosswellenenergie auf den Stein zu richten.

Was kann der Arzt tun, um die Behandlung erfolgreich zu machen?

- Die Stosswelle optimal zum Stein führen -
Neben den allgemeinen medizinischen Vorkehrungen für einen problemlosen Behandlungsablauf kann der Arzt das Ergebnis der Behandlung wesentlich dadurch beeinflussen, dass er die Energie der Stosswelle möglichst präzise und verlustfrei auf den Stein richtet. Es ist unmittelbar einleuchtend, dass nur die Energie zur Steinzertrümmerung beitragen kann, die den Stein auch erreicht. Wie bereits oben erwähnt, werden die Stosswellen ausserhalb des Körpers in einem Wasserkissen erzeugt und dann in den menschlichen Körper eingeleitet.

Die Wellen können aber nur dann im Körper wirksam werden, wenn sie nicht bereits beim Eintritt in den Körper z. B. durch Hindernisse wie Luftblasen an der Einkoppelstelle behindert werden. Auch innerhalb des Körpers können Hindernisse den freien Weg der Stosswellen zum Stein blockieren. Je nach Lage der Steine können das Beckenknochen, Rippen oder gasgefüllte Darmabschnitte sein. Der Arzt ist gefordert, auf Grund seiner anatomischen Kenntnisse den optimalen Zugang für die Stosswellen zum Stein auszuwählen.

- Man sieht, wohin man zielt -
Hier spielt es eine Rolle, dass die Stosswellenquelle von STORZ MEDICAL hervorragende Möglichkeiten zur Verfügung stellt, auch während der Behandlung mit der so genannten »Inline Ortung«, d.h. der Darstellung des Zielgebietes in Richtung des Stosswellenpfades, den Weg der Stosswellen im Körper genau zu kontrollieren. Mit anderen Worten: »Man sieht genau, wohin man zielt und welchen Weg die Stosswellen nehmen.«.

- Ziel verfehlt? Kein Problem! -
Um eine häufig gestellte Frage gleich zu beantworten: Die Stosswellen, die vereinzelt am Ziel vorbeigehen (das ist wegen der Verschieblichkeit der Niere auf Grund der Atmung immer möglich), stellen keine Gefahr für den Körper dar. Eine besondere Eigenschaft der Stosswellen ist nämlich, dass die zertrümmernde Wirkung gerade an harten und brüchigen Materialien wie den Nierensteinen auftritt und nicht an elastischen Weichteilen wie Muskeln, Haut oder Nierengewebe. Trotzdem ist es klar, dass nur die Wellen, die den Stein treffen, zur Steinzertrümmerung beitragen können.

- Wenn der Stein nicht zerbrechen will? -
Die vergleichsweise geringe Belastung des Patienten durch eine extrakorporale Stosswellenbehandlung macht aber in aller Regel eine Wiederholungsbehandlung unproblematisch, falls trotz grösster Sorgfalt die Zertrümmerung nicht ausreichend gewesen sein sollte.

- Der routinierte Behandler -
Wegen der relativ gefahrlosen Anwendung der extrakorporalen Stosswellentherapie stellt dieses Verfahren für viele Ärzte keine Herausforderung mehr dar. Wenn ein gutes Gerät für die extrakorporale Lithotripsie die Steinzertrümmerung zuverlässig erledigt, komme es wenig auf die Fähigkeiten des Arztes an, so eine verbreitete Ansicht. Aber auch hier gilt, dass es einer sorgfältigen Behandlungsplanung bedarf, damit Ihre Steine zuverlässig zertrümmert werden können.

Was können Sie tun, um schnell von den Steinresten befreit zu werden?

- Trinken und Bewegung -
Anders als bei den oben erwähnten invasiven Verfahren kann die extrakorporale Stosswellentherapie nur dafür sorgen, dass die Steine so klein zertrümmert werden, dass auf natürlichem Wege aus dem Körper ausgeschieden werden. Den Vorgang des Ausscheidens aus dem Körper können Sie dadurch unterstützen und beschleunigen, dass Sie eine genügende Menge Flüssigkeit zu sich nehmen, die ein Ausschwemmen der Steinkrümel fördert. Darüber hinaus stellt jedwede Art der Bewegung, wie beispielsweise Treppen steigen, Hüpfen etc. ein Mittel dar, die Steinreste in den Nierenkelchen und vor dem Eingang der Blase zu lockern und auszuspülen.

So können Sie auf einfache Weise zum Erfolg der SWL-Behandlung und zu einer vollständigen Befreiung von Ihren Steinen beitragen.

STORZ MEDICAL setzt über 20 Jahre Erfahrung auf dem Gebiet der Stosswellentherapie ein, um Sie auf möglichst schonende und effektive Weise von Ihrem Steinleiden zu befreien und die Geräte zur SWL durch innovative Technik ständig zu verbessern.

¹ Technik der interventionellen und operativen Steintherapie, Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie Nr. 043/027 (1999)
² How Efficient is Extracorporeal Shockwave Lithotripsy for Removal of Ureteral Stones: Tiselius H.G.; Journal of Endourology, Vol. 22, No. 2, February 2008