Calcoli renali: Qual è il trattamento giusto per me?

Dopo una diagnosi di calcoli renali è spontaneo domandarsi quale sia il trattamento giusto. Oggi, esistono diverse procedure invasive e non-invasive delle quali è possibile avvalersi in base ai diversi tipi di calcoli e alla loro posizione nel rene o nell'uretere.

In generale, il paziente dovrebbe scegliere la terapia più adatta discutendone insieme al proprio medico. Le procedure si distinguono non solo per quanto riguarda la loro invasività e la necessità di un'anestesia, ma anche per il tempo necessario per l'eliminazione completa dei calcoli e per i rischi operatori legati alla procedura scelta.

Senza voler anticipare la consulenza approfondita del medico curante, desideriamo offrire al paziente alcune informazioni, che potranno consentirgli di parlare di questo argomento in modo mirato con il proprio medico.

Tra quali possibilità posso scegliere?

Prescindendo da casi particolari e tenendo conto delle condizioni specifiche del singolo individuo, le procedure a disposizione sono sostanzialmente quattro:

• la litotripsia extracorporea ad onde d'urto (SWL) che frantuma i calcoli senza danneggiare la pelle con l'applicazione di onde d'urto generate all'esterno,
• il trattamento percutaneo della calcolosi (PCNL) che prevede la creazione di un accesso tubolare percutaneo al rene, il quale consentirà di afferrare direttamente con pinze o altri strumenti i calcoli per poi estrarli o frantumarli ed eliminarli con le urine.
• Il trattamento endourologico della calcolosi con endoscopi che vengono introdotti nelle vie urinarie.
• Interventi a cielo aperto che, per eliminare i calcoli renali, sono necessari solo in casi eccezionali.

Litotripsia extracorporea ad onde d'urto (SWL)

- Un passo decisivo nella terapia della calcolosi -
La metodica meno aggressiva è la litotripsia extracorporea ad onde d'urto (SWL). Questa tecnica venne utilizzata per la prima volta sull'uomo nel 1980 e da allora è diventata la metodica d'elezione per gran parte delle più diverse calcolosi.

- Procedura non invasiva – senza danni alla cute -
Le onde d'urto acustiche vengono generate al di fuori del corpo in un cuscino d'acqua e successivamente introdotte nel corpo senza danneggiare la cute. Tali onde vengono concentrate nella zona del fuoco e focalizzate con un'energia elevata sul calcolo da frantumare. Dopo l'emissione di alcune migliaia di impulsi, il calcolo si frantuma in minuscoli frammenti delle dimensioni di granelli di sabbia, che vengono eliminati per via naturale dal rene e dall'uretere. Se i frammenti dei calcoli vengono espulsi senza problemi, la degenza ospedaliera è breve o addirittura superflua.

- Metodica indolore -
Questa metodica può essere considerata particolarmente delicata, in quanto normalmente può essere utilizzata senza anestesia generale, basta infatti la sola somministrazione di un analgesico, e non presenta effetti collaterali rilevanti. Tuttavia, la sospensione non tempestiva di determinati farmaci che agiscono sulla coagulazione può causare ematomi in meno dell'1% dei pazienti trattati¹, che in genere sono facilmente controllabili.

- Espulsione dei frammenti attraverso le vie naturali -
In casi rari l'espulsione dei frammenti dei calcoli può dare origine a coliche dolorose, che però possono essere trattate farmacologicamente o con un semplice stent ureterale. Se la frantumazione è risultata insufficiente, la metodica è ripetibile. La procedura SWL è semplice e sicura.

- Evitare interventi invasivi -
Tutto sommato questa metodica sembra essere idonea per quasi tutti i tipi di calcoli. Ma ci sono alcuni calcoli che sono difficili da frantumare con le onde d'urto. In questi casi potrebbe essere necessario eseguire una seconda o addirittura terza seduta. Tuttavia, per i motivi summenzionati, di solito ciò non costituisce un problema. Ci sono anche casi in cui i calcoli sono così grossi da richiedere sedute multiple. In questi casi sussiste tuttavia il pericolo che il calcolo frantumato occluda temporaneamente l'uretere, rendendo così necessaria l'adozione di misure per l'eliminazione dell'urina. Si tratta comunque di un intervento comparabilmente piccolo che può essere eseguito ambulatorialmente.

Oggi la SWL ha a disposizione apparecchi denominati litotritori, che sono realizzati secondo il più avanzato stato della tecnica e che garantiscono un trattamento estremamente delicato ed efficace.

Trattamento percutaneo della calcolosi (PCNL)

- Accesso diretto al rene -
Nei casi appena citati, con un calcolo particolarmente voluminoso, può essere utile cercare per prima cosa un accesso diretto al rene praticando un'incisione cutanea sul dorso. Anche se questa metodica non corrisponde ad un intervento a cielo aperto e viene definita come mini-invasiva, si tratta di una tecnica più impegnativa della SWL, in quanto è necessario praticare non solo l'anestesia, ma intervenire anche sul rene con diversi strumenti per la frantumazione.

- Il canale che porta al calcolo -
La cute viene aperta nel punto di accesso con una piccola incisione. Sotto controllo ecografico o radiografico viene creato un sottile canale che giunge direttamente al rene. Questo accesso viene poi gradualmente allargato fino a consentire l'introduzione nel rene di strumenti di pochi millimetri di diametro. Gli effetti collaterali includono, tra l'altro, emorragie provocate da trasfusioni nel 5 fino al 12% dei pazienti trattati1. Se questa metodica viene eseguita a regola d'arte, è possibile liberare il paziente anche da grossi calcoli renali presenti nel calice con una sola seduta operatoria. Tuttavia, non è sempre possibile rimuovere senza residui tutti i frammenti più piccoli da tutti i calici renali, tanto che a volte è necessaria una seconda seduta per praticare una SWL (ved. sopra).

Trattamento endourologico della calcolosi

- Giungere al rene attraverso le vie naturali del corpo -
Il trattamento endourologico della calcolosi è meno invasivo della procedura percutanea ma più impegnativo della SWL. Quando calcoli di dimensioni piuttosto piccole si sono spostati dal rene nell'uretere, l'impiego di strumenti sottili e flessibili secondo le più recenti evoluzioni consente di giungere all'uretere passando per l'uretra e la vescica, ossia per la via naturale, senza incidere la cute. In quella sede i calcoli possono essere afferrati ed estratti con strumenti specifici come ad es. piccole pinze.

- Frantumazione del calcolo -
Se i calcoli non sono estraibili attraverso gli stretti canali di lavoro, è possibile frantumare il calcolo nell'uretere ad es. con il laser, che viene introdotto attraverso fibre ottiche, e poi aspirarlo. Gli effetti collaterali includono perforazioni dell'uretere nell'8 fino al 17% dei pazienti trattati1. A volte questa metodica consente addirittura di frantumare i calcoli posizionati in calici renali ben accessibili e di rimuoverne i frammenti.

- Rapida eliminazione dei calcoli -
La tecnica endourologica viene di norma eseguita in anestesia generale. Il vantaggio consiste nel fatto che in genere un solo trattamento è sufficiente per eliminare completamente tutti i calcoli. Non si deve tuttavia tacere il fatto che sia la procedura percutanea (ved. sopra) sia il trattamento della calcolosi con endoscopi flessibili possono essere legati ad alcuni rischi ed occasionalmente ad effetti collaterali, come emorragie e stenosi dell'uretere, che comunque sono facilmente controllabili.

Quale metodica devo preferire?

- L'imbarazzo della scelta -
Nonostante siano più impegnative e più rischiose, il trattamento percutaneo della calcolosi (PCNL) e soprattutto quello endourologico, grazie all'introduzione di endoscopi flessibili nel sistema urinario, godono per diverse ragioni del favore del chirurgo. Di frequente tra queste si cita la rimozione immediata dei calcoli in una sola seduta. Della litotripsia extracorporea ad onde d'urto invece si lamenta la necessità di intraprendere di frequente un ritrattamento. Ciò può accadere, ma il ritrattamento per i pazienti è di gran lunga meno gravoso delle alternative invasive qui descritte.

- Alta percentuale di successo -
In particolare per la calcolosi ureterale la SWL è in concorrenza con la procedura endourologica. In questo contesto è importante sapere che la calcolosi ureterale si risolve completamente per un 97% dei pazienti trattati con SWL e nel 73% di questi casi il risultato è ottenuto con un solo trattamento.²
Un colloquio con il medico di fiducia consentirà al paziente di scegliere la procedura più adatta per l'eliminazione dei calcoli. In casi singoli l'esigenza di eseguire il più rapidamente possibile la rimozione dei calcoli può essere decisiva, indipendentemente da quanto impegnativa o agevole sia la metodica. In tutti gli altri casi dovrebbe valere il seguente criterio:

Perché scegliere una metodica invasiva, quando ce n'è una non invasiva?

Questo criterio depone chiaramente a favore della SWL.

In fin dei conti, in tutto il mondo, la maggior parte delle calcolosi viene trattata con la SWL, mentre la terapia endourologica e la PCNL vengono utilizzate nettamente meno spesso. Ciò, tuttavia, non depone contro queste metodiche, poiché possono essere applicate con successo proprio in quei casi in cui la SWL si scontra con i propri limiti.

Cosa fa la STORZ MEDICAL per rendere la litotripsia extracorporea ad onde d'urto ancor più efficace?

- Terapia ancora più comoda ed efficace -
Per i motivi illustrati in precedenza la terapia ad onde d'urto possiede il fascino della minima invasività e dei minori rischi terapeutici. L'unico motivo che pesa sulla decisione di non intraprendere all'inizio la SWL nei casi idonei è il non sapere se il paziente può essere dimesso, subito o poco dopo il trattamento, nel suo ambiente normale in condizioni di assenza completa di calcoli. L'espulsione naturale dei calcoli può prolungarsi per alcune settimane. Nella maggior parte dei casi tuttavia i calcoli possono essere ben frantumati ed essere eliminati senza problemi.
L'obiettivo deve quindi essere quello di raggiungere una frantumazione ottimale dei calcoli e di migliorare ed accelerare la loro eliminazione con misure opportune, quali un abbondante apporto di liquidi, attività sportiva, ecc.
In questo senso siamo sollecitati in ugual misura non solo noi come produttori delle apparecchiature, ma anche il medico curante e il paziente.

Cosa contraddistingue il litotritore STORZ MEDICAL?

- Indolore ed efficace – non è contraddittorio! -
Con la realizzazione brevettata di una sorgente di onde d'urto fino ad oggi insuperata, la STORZ MEDICAL ha compiuto un passo importante in direzione di una maggiore efficienza, senza per questo sottoporre il paziente ad alcun trattamento aggressivo. La sorgente STORZ MEDICAL è dotata di una superficie di accoppiamento particolarmente grande. L'energia delle onde d'urto viene distribuita con una pressione minore su una superficie ampia, evitando in tal modo di procurare dolore all'area della pelle sensibile. La potenza con la quale l'energia viene convogliata sul solo punto da trattare, ossia sul cosiddetto fuoco, è in grado di frantumare i calcoli renali. In questo modo la frantumazione può dare buoni risultati anche con un trattamento delicato. Per focalizzare il più possibile tutta l'energia delle onde d'urto sul calcolo, la posizione esatta del bersaglio viene identificata mediante fluoroscopia a raggi X o ecografia.

Cosa può fare il medico per il buon esito della terapia?

- Massima precisione di puntamento -
Oltre ad intraprendere le generali misure mediche per un decorso senza problemi del trattamento, il medico può influire in modo sostanziale sul risultato della terapia, focalizzando l'energia delle onde d'urto sul calcolo con la massima precisione possibile e senza alcuna dispersione. È subito evidente che solo l'energia che raggiunge il calcolo può contribuire alla sua frantumazione. Come già ricordato in precedenza, le onde d'urto vengono generate al di fuori del corpo in un cuscino d'acqua e convogliate successivamente nel corpo del paziente.
Tuttavia, le onde possono agire nella zona bersaglio solo se non vengono ostacolate già all'ingresso nel corpo, ossia nel punto di accoppiamento, da impedimenti quali ad es. bolle d'aria. Anche all'interno dello stesso corpo ci sono ostacoli che possono bloccare il libero percorso delle onde d'urto in direzione del calcolo. A seconda della posizione dei calcoli, può trattarsi delle ossa del bacino, di costole o di sezioni dell'intestino piene di gas. Sulla base delle sue conoscenze anatomiche il medico dovrà quindi selezionare il punto di accesso migliore delle onde d'urto in direzione del calcolo.

- Controllo affidabile del bersaglio e della traiettoria -
Che la sorgente delle onde d'urto della STORZ MEDICAL disponga di possibilità eccellenti per controllare con precisione il percorso delle onde d'urto nel corpo, anche durante lo stesso trattamento grazie alla cosiddetta "localizzazione in-line", ossia grazie alla rappresentazione della zona bersaglio in direzione della traiettoria delle onde d'urto, è un fattore di grande importanza. In altre parole: "Si vede esattamente dove si punta e quale percorso seguono le onde d'urto."

- Bersaglio mancato? Non è un problema! -
Per rispondere ad una domanda frequente: le onde d'urto che sporadicamente mancano il bersaglio (cosa che può sempre accadere per la possibilità di movimento dei reni agli atti respiratori), non costituiscono pericolo per il corpo. In fin dei conti, una peculiarità delle onde d'urto consiste nel fatto che l'effetto frantumazione si verifica proprio su materiali duri e friabili come i calcoli renali e non sui tessuti molli elastici, come i muscoli, la pelle o il tessuto dei reni. Tuttavia, è evidente che solo le onde che colpiscono il calcolo possono determinarne la frantumazione.

- Cosa fare se il calcolo no si frantuma? -
In genere, il carico minimo al quale è sottoposto il paziente con un trattamento ad onde d'urto non suscita problemi in caso di ripetizione, qualora la frantumazione, nonostante la massima accuratezza, non dovesse essere stata sufficiente.

- Medici esperti -
A causa dell'assenza quasi assoluta di rischi e complicanze, la terapia extracorporea ad onde d'urto per molti medici non costituisce più una sfida. Infatti, è opinione diffusa che per il successo del trattamento non siano determinanti le capacità del medico quando è disponibile un buon apparecchio per la frantumazione dei calcoli tramite litotripsia extracorporea. Ma anche in questo contesto occorre specificare che è necessaria una pianificazione accurata del trattamento affinché la frantumazione dei calcoli avvenga in modo affidabile ed efficace.

Cosa è possibile fare per eliminare rapidamente i residui dei calcoli?

- Apporto di liquidi e attività sportiva -
Diversamente dalle metodiche invasive menzionate in precedenza, la litotripsia extracorporea ad onde d'urto si limita a frantumare i calcoli a tal punto da consentirne l'eliminazione dal corpo tramite le vie naturali. Il paziente può comunque favorire ed accelerare il processo di eliminazione dal corpo, assumendo un'adeguata quantità di liquidi che facilita la fuoriuscita dei frammenti del calcolo. Anche il movimento di qualsiasi tipo, come ad esempio salire le scale, saltare etc. rappresenta un mezzo per smuovere ed eliminare i residui del calcolo nei calici renali e all'entrata della vescica.

Il paziente può quindi contribuire in modo semplice al buon esito del trattamento SWL e ad una rimozione completa dei calcoli.

La STORZ MEDICAL punta su oltre 20 anni di esperienza nel campo della terapia ad onde d'urto per eliminare i calcoli in modo indolore ed efficace e per migliorare costantemente le apparecchiature per la SWL con tecnologie innovative.

¹ Technik der interventionellen und operativen Steintherapie, Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie Nr. 043/027 (1999)
² How Efficient is Extracorporeal Shockwave Lithotripsy for Removal of Ureteral Stones: Tiselius H.G.; Journal of Endourology, Vol. 22, No. 2, February 2008